目　标

为进一步加强重症医学科管理，认真贯彻落实医疗十八项核心制度，根据《三级综合医院评审标准及细则》要求，重症医学科建立了《每周医疗质量点评制度》,狠抓阶段管理和细节管理,对科室核心医疗制度、业务学习、院内感染、病历质控、不良事件的发生等具体环节落实进行定期回顾及点评,并不断整改,持续改进、保障医疗安全。

方　案

重症加强治疗病房(IntensiveC are U ni,t I CU)是医院集中监护和救治重症患者的专业科室,医疗风险极高。如何持续改进医疗质量和保障医疗安全是ICU管理者永恒的主题。2018年依据医院创三甲的要求，根据科室运作的具体情况,设立每周医疗质量点评本,狠抓阶段管理及细节管理。

一、点评措施、点评措施

设立统一的每周医疗质量点评登记本,记录检查日期、检查项目、存在问题、整改措施、整改成效等几方面。每周二各质控医师对各项点评内容的运作情况进行检查,分类登记。每周三科主任重点查房，总结并拟定具体整改意见，各质控医师监督整改措施落实情况。

二.点评内容

内容主要为疑难危重病例讨论、多学科协作病例讨论、死亡病例讨论、三级医师查房、交班记录的书写及打印归档等的落实情况,医务科不定时对ICU落实情况进行督导检查，促进医护人员依法执业,规范行医。

内容主要为出入科管理、危重病人评分管理、重点疾病监控、输血管理、危急值管理、患者随访等科室日常工作的执行及登记情况。

ICU运作有不同于普通病房的自身特点,出科患者以转出患者为主,危重病人抢救、院感、抗菌药物合理使用等医疗工作指标难以通过电脑系统进行查询。每周定期检查可有效查缺补漏,改善工作习惯。

内容主要反映科室业务学习的开展情况,包括业务学习的时间、内容、授课人员及听课人员参与度、讲稿是否按时归档等方面。

重症医学各项医疗指南及规范不断推陈出新，年轻住院医师流动性较大,为尽快提高他科医师I CU相关理论及操作水平，鼓励并安排各级医护人员主动参与讲者角色，形成科内业务学习的制度化、内容条理化，增强了大家学习的主观能动性。

抗菌药物合理使用情况：包括抗菌药物使用、药敏情况、多重耐药菌感染情况以及使用前微生物标本送检情况。

院内感染的防控：一是院内感染,包括点评患者姓名、感染部位、病原体、可能感染的途径、是否采取相应的防控措施及上报。二是严格按照院感要求进行分区管理。

内容为在病历书写中发现的一些具体问题及改进意见。

I CU的住院患者绝大多数病情危重而复杂,病历书写内容需细致全面,条理性强,并要及时反映出医疗行为的及时性、合理性及与患者家属沟通的情况。通过及时检查病历,发现并纠正病历书写中存在的不足,对于规范医疗行为、减少医疗纠纷有非常重要的作用。

内容为科内医院不良事件的发生情况,包括具体原因分析及改进措施。

ICU是医院不良事件的高发地区,高达18%的I CU病人发生严重的不良事件,所以I CU医务人员应有效防止如意外拔管、堵管等导管不良事件，及时汇报、分析其发生原因,制定预防措施,助力科室管理走上良性循环。

三.实施效果

实施每周医疗质量点评制度,确保科室各方面管理能够有条不紊地走上正轨并不断发展。