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成功确诊一例早期“肠系膜上动脉栓塞”病例的体会
近期，一例腹痛1小时即在我科被确诊为“肠系膜上动脉栓塞” 患者，从西京医院手术后归来，专程来我科表达谢意，同时也转达了西京医院普外科全体医务人员对黄河医院诊断水品的高度赞誉。
2011年11月27日，早晨7点20分，我科来诊一腹痛患者，男，49岁，自诉“左侧肋缘下疼痛约1小时”，来院1小时前患者晨起时突发左侧肋缘下疼痛，性质诉不清，向左侧腰部放射，伴恶心、呕吐数次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，量少。自觉腹痛逐渐加重，坐卧不安，难以忍受，急来诊。病后微汗，无胸痛、胸闷、气短。患者既往无类似发作史，有高血压病史，未正规治疗。查体：左上肢Bp171/101mmhg 右上肢Bp145/96mmhg， P76 次/分，神志清、痛苦面容，辗转不安体位，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平、软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，腹内未触及包快，左侧肋缘部稍压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢无浮肿，肌力肌张力正常。
此患者给人第一印象是症状和体征不符合，自觉剧痛但腹部查体腹软、无明显压痛，首先考虑急性胰腺炎，但患者有高血压病史、且本次双上肢血压不等，血管性疾病不能排除，与患者家属沟通后，立即给予血常规、血淀粉酶急查，同时行床边腹部彩超、床边心电图检查均未见异常。因考虑患者发病时间短，血淀粉酶升高可能性不大，与家属谈话后行128层CT上腹部扫描，胰腺未见异常。此时，考虑血管性疾病的可能性大，包括主动脉夹层及肠系膜动脉栓塞。立即在CT室与患者家属再次沟通，当即决定行CTA，边做边在电脑上详细看图片，确诊为肠系膜上动脉栓塞。经多科会诊后，因我院治疗条件有限患者转至西京医院行急诊介入取栓术，由于确诊早，患者肠道尚未出现坏死，未留任何后遗症，痊愈出院。急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉急性血液循环障碍引起的相应临床综合征，该病的临床表现因栓塞的部位、程度、时间和侧枝循环状况而异。早期有脐周或上腹绞痛，腹软，肠鸣音增强；6～12小时后，肠肌麻痹，持续性腹痛，肠鸣音减弱，肠粘膜可发生坏死或溃疡，导致便血或呕咖啡样物。此时如手术解除血管阻塞，肠缺血尚可恢复；12小时后可有腹膜刺激征或腹块，肠鸣音消失，发热、脉速和中毒性表现，提示病变已不可逆。该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠坏死，且部分临床医师对该病认识不足，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率可达60%--98%，故及早诊断、及早治疗是降低本病死亡率的关键。
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此病的成功诊断，得益于我科经常系统的理论学习，每天早会的点评、经验交流，使我对各种疾病的临床特点、各种急症的鉴别诊断掌握得比较牢固，也使我养成了详细的询问病史及系统查体的好习惯。另外，辅助科室的积极配合，与患者及家属的有效沟通也非常重要。我们要争做“治未病、治早病”的上医，为医院赢得更多美誉。
这个病例的早期确诊也告诉我们，平时要善于积累和总结，面对病人时要拓宽诊断思路，综合考虑病人的病史、症状、体征，抓住疾病的细节特点，认真分析排查，不明白的地方要虚心请上级医师指导，真正做到“以病人为中心”。这就是我，作为一名年轻大夫，对待患者、对待疾病的态度。
（急诊科 张磊）
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