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心内科成功救治1例急性心肌梗死合并多起严重并发症患者
2012年1月18日，心内科重症监护室入住一位56岁女性患者，该患者主因“晕厥一次，伴胸闷、气短6小时”由急诊科收住院，当时患者伴出汗、恶心、头晕、全身冰凉、无尿，血压：70/40mmHg，口唇重度紫绀，双肺呼吸音清，心率45次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区无杂音，心电图示：急性下壁、右心室、后壁心肌梗死。诊断：1.冠心病 急性下壁、右心室、后壁心肌梗死心功能IV级（KILLip）；2.律失常III度房室传导阻滞；3.心源性休克。立即给予心电监护、吸氧、抗凝、抗血小板聚集、调脂、改善心肌缺血、降低心肌耗氧量、扩容，尿激酶”溶栓等治疗。根据溶栓再通标准判断，考虑溶栓未通。且患者渐出现意识模糊，心率继续下降、慢30次/分左右，反复发生阿斯氏综合征。立即给予床旁临时起搏器植入，提升心室率，同时继续以1000—1500ml/h速度快速扩容补液，5h后，患者意识渐恢复，且生命体征渐趋于正常。但次日患者渐出现左心功能不全以及合并肺部感染，严重时出现咳泡沫痰、不能平卧、烦躁等。继续纠正心功能不全、抗炎等治疗，症状再次好转。于2012年2月10日给予行冠状动脉造影术，结果示：右冠状动脉近端闭塞，前降支近中端30%狭窄，回旋支远端闭塞。开通右冠状动脉，植入药物涂层支架一枚。术后继续给予抗栓、纠正心功能等治疗。于2012年2月17日安全出院。随访至今多次，无不适。
该患者从发病及住院期间经历了急性心肌梗死、心源性休克、严重心律失常、心动过缓、房室传导阻滞、左心功能不全、院内肺部感染等多起严重并发症，治疗上给予了溶栓、大量补液扩容、临时起搏器植入、左心功能不全的监测纠正，肺部感染、冠状动脉造影术、支架植入术等多种治疗，终挽救患者生命，也为我科在诊断及抢救急性心肌梗死患者时提供了宝贵的经验。且进一步总结如下：
右心室梗死的临床特点有：
（1）右心室梗死可以表现为无症状右心室功能不全，也可以表现为心源性休克，许多患者的右心室功能需数周至数月恢复正常，说明只是右心室心肌顿抑，而非不可逆心肌坏死。
（2）在近一半的下壁心肌梗死中存在右心室心肌缺血，但只有10-15%有典型的血流动力学异常。
（3）伴下壁心肌梗死的右心室梗死的死亡率明显增高至25%-30%，因此要鉴别并考虑优先再灌注，以治疗高危下壁心肌梗死。
（4）右室梗死缺血患者的治疗与其他心肌梗死者是有区别的，有时甚至是截然相反。
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右心室缺血/梗死的处理原则：
（1）维持右心室前负荷：1、增加容量负荷，以1000—1500ml/h速度快速扩容补液，避免使用硝酸脂类和利尿剂；2、维持房室同步协调，因为这些患者中几乎一半有高度房室传导阻滞，在阿托品治疗无反应的情况下，可安装房室顺序心脏起搏器，维持充足的右心室前负荷；3、这些患者中1/3并发房颤，应迅速除颤复律治疗。
（2）正性肌力支持：如补液后心搏量不能增加，使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。
（3）伴有左心功能不全时降低右心室后负荷：使用主动脉球囊反搏术、血压正常后，可使用ACEI、动脉扩张剂。
（4）再灌注治疗：1、使用药物溶栓剂、抗血小板及抗凝剂；2、直接PTCA或支架治疗，3、在经过选择的多支病变者可考虑CABG治疗。
抢救成功与否，明确诊断是关键，遇到急性心肌梗塞的病人，一定要做全导联心电图，尤其下壁、正后壁心肌梗塞病人，不可忽视V3R-V5R导联心电图。确诊合并有右室梗塞，右室梗塞发病时总伴低血压、休克，缓慢型心律失常虽频繁，但近期与远期预后较左室梗塞为佳；矛盾的治疗原则，虽有心功能不全、静脉压升高，但需大量补液。虽有水肿、少尿，但不用利尿剂；虽有急性心肌缺血，但不用硝酸酯类；虽有心输出量下降，但不用洋地黄类药物。发病初期使用硝酸酯类及利尿剂可能置病人与死地，以1000—1500ml/h速度快速扩容补液、临时起搏器纠正心律失常是救治病人生命的重要武器。
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