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慢性阻塞性肺病的康复治疗
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，由于其缓慢进行发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量，已受到世界各国的重视。
COPD的发生发展是一个漫长的过程，早期阶段患者无任何症状，且进展缓慢，因而极容易为患者及家属所忽略。随着病情的发展，患者的通气功能逐渐降低，后期发生低氧血症和（或）高碳酸血症，并可发生肺原性心脏病，严重影响患者的劳动能力和生活质量。在COPD的治疗中，除急性期发作期需住院或门诊药物治疗外，在缓解期家庭的自我康复治疗有着重要的意义，该病的治疗长期漫长，需医患双方共同参与。以下就肺康复治疗作一简单的介绍。
一、呼吸训练
1．重建腹式呼吸模式
（1）放松。用以放松紧张的辅助呼吸肌群，减少呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难症状。
①前倾依靠位：患者坐于桌前或床前，桌上或床上置两床叠好的棉被或四个枕头，患者两臂置于棉被或枕下以固定肩带并放松肩带肌群，头靠于被上或枕上放松颈肌，前倾位还可降低腹肌张力，使腹肌在吸气时容易隆起，增加胃压，使膈肌更好收缩，从而有助于腹式呼吸模式的建立。
②椅后依靠位：患者坐于非常柔软舒适的有扶手的椅或沙发上，头稍后靠于椅背或沙发背上，完全放松坐5～15min。
③前倾站位：自由站立、两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，也可前倾站立、两手支撑于前方的低桌上以固定肩带，此体位不仅起到放松肩部和腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利体位。
（2）缩唇呼气法。增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增高的的胸膜腔内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。其方法为经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4～6s内将气体缓慢呼出。
（3）暗示呼吸法。通过视觉诱导腹式呼吸，常用方法有：
①双手置上腹部法：患者仰卧位或坐位，双手置于上腹部（剑突下、脐上方）。吸气时腹部缓缓隆起，双手加压做对抗练习，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压，以增加腹内压，使横膈进一步抬高，如此反复练
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习，可增加膈肌活动。
②两手分置胸腹法：患者仰卧位或坐位，一手置于胸部（通常置于两乳间胸骨处）、一手置于上腹，呼气时腹部的手随之下沉，并稍加压，吸气时腹部对抗此加压的手，使之缓缓隆起，呼吸过程中胸部的手基本不动。此法可用以纠正不正确的腹式呼吸方法。
③下胸季肋部布带束胸法：患者取坐位，用一宽布带交叉束于下胸季肋部，患者两手抓住布带两头，呼气时收紧布带（约束下胸廓，同时增高腹内压），吸气时对抗此加压的布带而扩展下胸部，同时徐徐放松束带，反复进行。
④抬臀呼气法：仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬；吸气时还原，以增加潮气量。
（4）缓慢呼吸。这是与呼吸急促相对而言的缓慢呼吸。这一呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量。因为当呼吸急促时，呼吸幅度必然较浅，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降，而缓慢呼吸可纠正这一现象，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功能，反而增加耗氧量，因此每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气，呼吸方法同前。
COPD患者处于低氧血症时主要依靠二氧化碳来刺激呼吸，做腹式呼吸后二氧化碳含量常较快降低，从而使呼吸起动能力下降，呼吸过频也容易出现过度换气综合征（头昏、头眩、胸闷等不适），有的患者还可因呼吸过分用力出现屏气而加重呼吸困难。因此每次练习呼吸次数不宜过多，即练习3～4次，休息片刻再练，逐步做到习惯于在活动中进行腹式呼吸。
2．胸廓活动度及纠正驼背姿势练习
（1）增加一侧胸廓活动：患者坐位，以扩展右侧胸为例，先做向左的体侧屈，同时吸气，然后用手握拳顶住右侧胸部，做屈向右的侧屈，同时吸气。重复3～5次，休息片刻再练习，一日多次。
（2）活动上胸及牵张胸大肌：吸气时挺胸，呼气时两肩向前，低头缩胸。亦可于仰卧位练习。
（3）活动上胸及肩带练习：坐于椅上或站立位，吸气时两上臂上举，呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复5～10次，一日多次。
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（4）纠正头前倾和驼背姿势：站于墙角，面向墙，两臂外展90°，手扶两侧墙（牵张锁骨部）或两臂外上举扶于墙（可牵张胸大、小肌），同时再向前倾，做扩胸练习。也可两手持体操棒置于后颈部，以牵伸胸大肌和做挺胸练习。以上练习每次2～3min，每日多次。
二、排痰训练
排痰训练包括体位引流，胸部叩击、震颤及直接咳嗽。目的是促进呼吸道分泌物排出，降低气流阻力，减少支气管、肺的感染。
1．体位引流
主要利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出，不同的病变部位采用不同的引流体位，目的是使此病变部位的肺段向主支气管垂直引流。引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者宜每天引流3～4次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10min，如有数个部位，则总时间不超过30～45min，以免疲劳。
2．胸部叩击、震颤
有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁。其方法为治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩击拍打后，手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者做深呼吸，在深呼气时做颤摩振动，连续做3～5次，再做叩击，如此重复2～3次，再嘱患者咳嗽以排痰。
3．咳嗽训练
咳嗽是呼吸系统的防御机能之一，COPD患者咳嗽机制受到损害，大呼气流速下降，纤毛活动受损，痰液本身比较粘稠。因此更应当教会患者正确的咳嗽方法，以促进分泌物排出，减少反复感染的机会。第一步先进行深吸气，以达到必要吸气容量；第二步吸气后要有短暂闭气，以使气体在肺内得到大分布，同时气管到肺泡的驱动压尽可能维持持久；第三步关闭声门，当气体分布达大范围后再紧闭声门，以进一步增强气道中的压力；第四步通过增加腹内压来增加胸膜腔内压，使呼气时产生高速气流；第五步声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。
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4．理疗
如超短波治疗、超声雾化治疗等，有助于消炎、抗痉挛，利于排痰保护黏液毯和纤毛功能。超短波治疗的方法是应用无热量或微热量，每日1次，15～20次一疗程。超声雾化治疗每次20～30min,每日1次，7～10次一疗程。
三、运动训练
运动训练是肺康复的重要组成部分，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练。
1、下肢训练
下肢训练可明显增加COPD患者的活动耐量，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。通常采用有氧训练方法如快走、划船、骑车、登山等。
训练频率可从每天1次至每周2次不等，过到靶强度的时间为10～45min，一个训练计划所持续的时间通常为4～10周，当然时间越长效果越明显。
一次运动训练宜分准备活动、训练活动、结束活动三部分进行，准备活动结束以后缓慢散步及体操为宜，时间为5～10min，在活动中宜注意呼气时必须放松，不应用力呼气。
对于没有条件进行运动试验的COPD患者，可做6min或12min行走距离测定，以判断患者的运动能力，然后采用定量行走或登梯练习来进行训练。训练可短时间分次进行，直至每天20min的训练完成，也可1次持续训练20min，依据患者的病情而定，每次活动后心率至少增加20%～30%，并在停止活动后5～10min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止。每次训练前或训练后宜做肢体牵张或体操，作为准备和结束活动。对于严重的COPD患者（稍动即出现呼吸急促者）可以边吸氧边活动，以增强活动信心。
COPD患者常有下肢肌群的软弱使患者活动受限，因此下肢训练也应包括一些下肢的力量训练。以循环抗阻训练为主，具体方法参见冠心病康复力量训练章节。应注意运动后以不出现明显气短、气促或剧烈咳嗽为宜。
2．上肢训练
由于上肢肩带部很多肌群既为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等均
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起自肩带，止于胸背部。当躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用；而上肢固定时，这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促，从而对上肢活动不能耐受。而日常生活中的很多活动如做饭、洗衣、清扫等都离不开上肢活动，为了加强患者对上肢活动的耐受性，COPD的康复应包括上肢训练。
上肢训练包括手摇车训练及提重物训练，手摇车训练从无阻力开始，慢慢增量，运动时间为20～30min，速度为50圈/min，以运动时出现轻度气急、气促为宜。提重物练习：患者手持重物，开始0.5kg，以后渐增至2～3kg，做高于肩部的各个方向活动，每活动1～2min，休息2～3min，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。
3．呼吸肌训练
呼吸肌训练可以改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。但它的必要性略逊于上下肢训练。
（1）增强吸气肌练习：用抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习3～5min，一天3～5次，以后练习时间可增加至20～30min，以增加吸气耐力，还可不断减少吸气管直径以增强吸气肌肌力。
（2）增强腹肌练习：COPD患者常有腹肌无力，无力腹肌常使腹腔失去有效的压力，从而减少膈肌的支托及减少外展下胸廓的能力。患者取仰卧位，腹部放置沙袋做挺腹练习，开始为1.5～2.5kg，以后可以逐步增加至5～10kg，每次腹肌练习5min；也可仰卧位做两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。
四、日常生活指导
1．能量节省技术
活动前先做好计划安排，工作节拍快慢适度，轻重工作交替进行，活动中间歇休息，以尽量节省体力，避免不必要的耗氧。这样可以减轻或避免呼吸困难。原则如下：
（1）事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。
（2）把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。
（3）尽量取坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。
（4）移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车。
（5）工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。
（6）活动要缓慢而连贯地进行。
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（7）工作时要经常休息，至少每小时10min,轻重工作要交替进行.
（8）工作缩唇并缓慢呼气。
2．营养
营养状态是COPD患者症状、残疾及预后的重要决定因子，包括肥胖及消瘦两个方面。消瘦原因包括不充分的食物摄入、食物产热作用、休息时能量消耗增加等。大约25%的COPD患者有体重指数下降，而体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，大限度改善患者的整体健康状态。肥胖对呼吸功能也是有害的，因为增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路、跑步等。因此应当鼓励患者减肥。
对于消瘦的患者来说，应当增加热量的摄入，每天摄入的热量应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。
3、心理行为矫正
COPD患者焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度，因此心理行为干预是非常必要的，指导患者学会放松肌肉、减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑，另外家人、朋友的支持也必不可少。
五、健康教育
教育是肺康复的重要组成部分，教育内容除了一般知识如呼吸道的解剖；生理；病理生理；药物的作用、不良反应、剂量及正确使用；症状的正确评估等，还应包括以下内容：
1．氧气的正确及安全使用
长期低流量吸氧（小于5L/min）可提高患者生活质量，使COPD患者的生存率提高2倍。在氧气使用过程中主要应防止火灾及爆炸，在吸氧过程中应禁止吸烟。
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2．感冒的预防
COPD患者易患感冒，继发细菌感染后使支气管炎症状加重。可采用防感冒按摩、冷水洗脸、食醋熏蒸、增强体质等方法来预防感冒。
3．戒烟
烟是呼吸道大的敌人，各期的COPD患者均应戒烟。戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。
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